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Projeto
Introdução
O acesso universal, eqüitativo e integral da população a serviços de saúde de qualidade, independente do nível de atenção e da complexidade do cuidado, é a razão primordial dos sistemas públicos de saúde. Apesar disso, mesmo em países que conseguiram garantir acesso universal à população, os sistemas públicos têm dificuldade de solucionar os problemas de eqüidade e integralidade no cuidado.
A demanda por utilização dos serviços de saúde é complexa e diversificada, englobando ações programáticas para promoção da saúde e prevenção de doenças, para o manejo de problemas agudos, sintomas comuns e acidentes menores. Outra grande demanda dos serviços de saúde são os agravos crônicos não-transmissíveis, que incluem doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade, câncer, doenças respiratórias e problemas osteomusculares, dentre outros. O manejo adequado, o tratamento e a reabilitação desses problemas melhora o seu prognóstico e, conseqüentemente, a qualidade de vida dos portadores.
A utilização dos serviços de saúde também pode ser avaliada de acordo com os estágios de tomada de decisão. O primeiro estágio depende da decisão do indivíduo de buscar um médico ou um serviço e está relacionado à percepção de sua situação de saúde e de sua capacidade de transitar pelo sistema de saúde, inclusive em função de sua situação econômica. As afecções agudas representam necessidades de saúde com forte potencial de utilização de serviços de saúde por iniciativa expressa do indivíduo. O segundo estágio ocorre após um contato inicial do indivíduo com o serviço e depende primariamente da decisão médica, com base em sua percepção sobre a saúde do paciente e das alternativas indicadas e disponíveis para tratá-lo, afetando o número de vezes que o indivíduo precisa retornar ao serviço, após o contato inicial. As afecções crônicas e as ações dirigidas à promoção da saúde e prevenção de doenças exemplificam uma utilização de serviços mais dependente da iniciativa do serviço e de seus profissionais.
Os determinantes do acesso e da utilização de serviços de saúde
A demanda por serviços de saúde resulta da conjugação de fatores sociais, individuais e culturais prevalentes na população. Segundo Andersen e Newman, a utilização de serviços resulta das características socioeconômicas e demográficas da população, de suas necessidades em saúde e do acesso a serviços de saúde, inclusive especializados.
As crianças e os idosos utilizam mais os serviços de saúde e o número de consultas cresce com o aumento da idade. As mulheres consultam mais do que os homens, mesmo após ajustes para necessidades em saúde. Este padrão de utilização de serviços é comum a todos os países e se explica, em parte, por necessidades particulares dos extremos de idade e das mulheres em idade reprodutiva, mas também por um interesse maior do gênero feminino por sua condição de saúde.
A escolaridade se associa a um maior conhecimento e melhor comportamento quanto à saúde, sendo o nível educacional um importante preditor de utilização de serviços de saúde, em parte, por sua interação com melhores condições sociais e financeiras. Pessoas com baixa escolaridade correm o risco de se manterem desinformadas quanto à importância de consultar com regularidade em períodos especiais da vida (gestação, nascimento, primeiro ano, adolescência), conforme o avanço da idade e a ocorrência de problemas crônicos e incapacidades.
Além de determinar diferenças nas necessidades de saúde da população e em sua autopercepção de saúde, as desigualdades sociais se associam a diferenças na utilização dos serviços de saúde. A “lei dos cuidados inversos” ainda é freqüente na utilização de serviços e gera situações de iniqüidade na atenção de indivíduos com maiores necessidades de saúde geralmente oriundos de grupos com menor escolaridade, renda e informação.
Indivíduos de baixa renda podem buscar menos os cuidados de saúde necessários porque não podem custear o tratamento. Por exemplo, o sistema de saúde público do Canadá, que realiza um alto gasto público per capita, também apresenta iniqüidade social na utilização dos serviços. Os mais ricos têm duas vezes mais chance de ter um médico regular e 50% mais chance de ter consultado um médico no último ano do que os mais pobres.
Na maioria dos países, ricos e pobres, o viés na utilização de serviços especializados e no número de consultas a especialistas é favorável aos mais ricos. No Canadá esta tendência tem aumentado com o passar do tempo.
Em relação à utilização de cuidados primários de saúde, os países com sistema público de saúde geralmente mostram um viés em favor dos mais pobres. Além disso, a iniqüidade socioeconômica tem sido descrita como maior no contato inicial com o sistema do que no número de consultas. A iniqüidade na atenção domiciliar e ambulatorial pode levar a novas iniqüidades em hospitalizações.
Nas hospitalizações a relação é inversa com a situação social, sendo mais provável a hospitalização de indivíduos mais pobres, inclusive por períodos maiores. As altas taxas de hospitalização dos mais pobres não sugerem eqüidade, ao contrário, indicam problemas que poderiam ser evitados com cuidados primários em tempo e de qualidade. Em função disso, a hospitalização por condições sensíveis à atenção primária (CSAP) tem sido sugerida como indicador de acesso e resolubilidade no nível básico de atenção.
A escassez de serviços e os modelos de atenção disponibilizados à população também levam a iniqüidades como, por exemplo, a dificuldade no acesso a cuidados domiciliares, aos serviços de saúde mental e no encaminhamento para especialistas, cirurgias e reabilitação para AVC.
Expressão de justiça social das nações, o acesso universal aos serviços de saúde torna-se um determinante social de saúde, devido a sua capacidade de prolongar a vida e melhorar o prognóstico de doenças graves. Como estratégia da política de saúde, a ampliação do acesso e da utilização dos serviços de saúde com mais eqüidade e integralidade podem levar a melhorias nos níveis de saúde da população, contribuindo para o desenvolvimento social. As sociedades cujos indivíduos têm acesso adequado aos recursos da vida econômica, social e cultural serão mais saudáveis do que aquelas que não garantem essas condições à população.
Tendências sociais e históricas da demanda dos serviços de saúde no mundo
O padrão de demanda potencial dos serviços de saúde, descrito anteriormente, se repete em todos os serviços de saúde do mundo, particularmente na atenção primária à saúde, expressando as facetas humanas da iniqüidade e da falta de integralidade do cuidado de saúde segundo os modelos de atenção e os sistemas de saúde.
As evidências também sugerem um padrão de demanda potencial e de utilização de serviços muito similar ao longo do tempo, independente dos avanços nos sistemas de saúde e na vida social.
O resultado do estudo de White, realizado em 1961 sobre utilização de serviços de saúde em um grupo de 1000 adultos ingleses, com idade igual ou superior a 16 anos, em um período de um mês, demonstrou que 750 referiram um “sintoma” (75%), 250 consultaram um médico (25%), cinco foram encaminhados a outro médico (0,5%), nove foram hospitalizados (0,9%) e um foi referido para um hospital universitário (0,1%). Estes resultados não são aninhados (não são subgrupos da condição anterior) e todos são referentes ao denominador de 1000 indivíduos.
Outro estudo conduzido por Green, em 2001, com 1000 americanos (homens, mulheres e crianças), sobre o padrão de acesso e utilização de serviços em um período de um mês, verificou que 800 pessoas referiram um “sintoma” (80%), 327 “pensaram” em consultar um médico (32,7%), 217 consultaram um médico (21,7%), 113 consultaram um médico da atenção primária em saúde (11,3%), 104 consultaram especialistas (10,4%), 65 consultaram um especialista para cuidado médico complementar ou alternativo (6,5%), 21 consultaram um ambulatório especializado de hospital (2,1%), 14 receberam cuidado de profissional de saúde em casa (1,4%), 13 foram atendidos em pronto-socorro (1,3%), oito foram hospitalizados (0,8%) e um foi encaminhado para um hospital universitário (0,1%).
No Brasil, a Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios sobre padrão de acesso e utilização de serviços incluiu indicadores sobre características demográficas, renda, emprego (trabalho), condições de saúde, situação de saúde, utilização e pagamento por serviços de saúde, acesso aos cuidados de saúde, satisfação com o cuidado e cobertura de seguro saúde. Do total de 384.834 entrevistados, 14,4% relataram ter procurado um serviço de saúde nos últimos 15 dias que antecederam a entrevista e destes, 96% foram atendidos, sendo 58,5% em serviços do SUS e 41,5% no sistema privado, estando 26,5% das pessoas cobertas por planos de saúde. Um dos motivos referidos para o não-atendimento nos serviços de saúde foi a inexistência de profissional especializado em 6,1% (IC 95% = 5,2-7,2).
Justificativa
Estudos recentes têm identificado como elevado o acesso e a utilização de serviços de saúde no Brasil, mas o desempenho e a qualidade dos cuidados de saúde oferecidos à população são pouco conhecidos. Os escassos estudos disponíveis sugerem que, mesmo com uma elevada cobertura de ações de programáticas, a atenção básica à saúde (ABS) apresenta sérios problemas de qualidade na gestão e no cuidado da população. A qualidade dos cuidados depende, em parte, dos processos tecnológicos de diagnóstico e terapêutica que variam de acordo com as particularidades do Sistema Único de Saúde (SUS) em cada região, estado e município.
A falta de acesso a serviços locais de qualidade pode comprometer a performance funcional do indivíduo e sua qualidade de vida, justificando sua avaliação. O acesso a consultas especializadas, exames complementares e tratamentos, especialmente o medicamentoso, parece ser mais problemático no SUS, mas é menos conhecido, tornando sua avaliação desejável. Na avaliação dos serviços de saúde, os critérios devem possibilitar a distinção entre demanda individual, acesso e utilização dos cuidados de saúde.
A demanda individual por serviços e as tentativas de acessar o sistema (quantas vezes houve o desejo ou a tentativa de acesso), raramente estudadas, precisam ser articuladas a sua situação de saúde e ao tipo de serviço buscado. Em geral, a informação disponível é sobre o número de vezes que o indivíduo consultou um médico, indicando a utilização, mas não o acesso.
Os avanços na integralidade da atenção à saúde e a melhoria da qualidade do cuidado requerem o detalhamento da utilização do conjunto de serviços de saúde pela população e a identificação da demanda reprimida em cada um deles com particular ênfase em grupos tradicionalmente excluídos, como, por exemplo, idosos, pacientes com múltiplos problemas de saúde, pacientes com dificuldade de aderência ao tratamento e portadores de sofrimento psíquico.
A plena acessibilidade dos gestores do SUS ao conhecimento produzido aumenta seu potencial de aplicação em favor da população na utilização dos serviços. A opinião da população e dos usuários sobre os serviços e os cuidados profissionais é pouco estudada, mas é requisito fundamental para a compreensão do acesso e da utilização dos serviços.
O contexto histórico e conjuntural do SUS e da ABS no Brasil, onde se destaca a realização da 13ª Conferência Nacional de Saúde e a comemoração dos 15 anos do Programa de Saúde da Família (PSF), justifica a realização de um estudo de base populacional que avalie o acesso e a utilização de serviços de saúde, mas também a qualidade da atenção.
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